本文提供一套可直接用于临床与学术场景的两性心理咨询调查问卷标准模板，涵盖20道核心题目、四级评分体系及完整使用规范。该问卷适用于心理咨询机构、高校心理中心及临床诊疗科室，用于系统评估两性关系中的沟通模式、情感联结、冲突处理及亲密满意度。
01.问卷适用范围与目标人群
适用场景： 婚前/婚后关系评估、伴侣冲突干预前测、婚姻辅导疗程效果跟踪、亲密关系满意度基线调研。
目标人群： 处于恋爱期（6个月以上）或已婚状态（含事实婚姻）的异性或同性伴侣，双方自愿参与，年龄18周岁以上青岛高世电气科技有限公司，具备正常阅读理解与表达能力。
前置条件： 双方各自独立填写后汇总评分，或由咨询师在访谈中逐题引导完成；不得在单一方在场时由另一方代为作答。
02.问卷核心题目（共20题）
模块A：沟通与表达（第1–5题）
1. 遇到分歧时，我能清晰表达自己的感受与需求，而非仅指责对方。
2. 伴侣向我倾诉时，我会放下手头事务认真倾听，不急于给建议。
3. 我们之间存在"未说出口"的重要想法或情绪，且持续时间超过两周。
4. 我能用"我感到……因为……我希望……"的结构表达不满，而非使用"你总是……"。
5. 伴侣在表达脆弱时，我会给予情感回应而非逻辑纠正。
模块B：情感联结与亲密感（第6–10题）
6. 我能明确说出伴侣最重要的三个情感需求。
7. 每周至少有一次无手机、无工作打扰的深度对话（≥30分钟）。
8. 身体亲密（牵手、拥抱、亲吻等）的频率让我感到舒适且被需要。
9. 我们拥有至少一项共同参与且持续6个月以上的活动或爱好。
10. 当与伴侣分离超过48小时，我会产生明显的想念与期待。
模块C：冲突处理与修复（第11–15题）
11. 争吵升级后，我能主动提出暂停并约定恢复对话的时间。
12. 冲突中我不会使用贬损人格、翻旧账或威胁分手作为武器。
13. 事后我能在24小时内发起"复盘对话"，而非冷战超过3天。
14. 伴侣在冲突后表达歉意时，我能区分"为伤害行为道歉"与"为感受道歉"，并给予接纳。
15. 我们拥有至少一套双方认可的"冲突升级熔断机制"（如离开房间、深呼吸计时）。
模块D：关系承诺与未来规划（第16–20题）
16. 我能向伴侣清晰描述对"理想关系状态"的3年以上规划。
17. 经济、家务、育儿（如适用）等现实分工的协商频率不低于每季度一次。
18. 伴侣的社交边界（异性友谊、家庭介入程度）在双方共识范围内。
19. 我能在不损害自身核心需求的前提下，为关系做出可逆性让步。
20. 若关系出现严重问题，我能优先选择寻求专业咨询而非直接终止关系。
03.评分标准
每题采用4级Likert量表评分：
反向计分项： 第3题、第12题需反向计分（A=4, B=3, C=2, D=1）。
模块得分： 各模块5题加总，满分20分，最低5分。
总分区间解读（满分80分）：
65–80分：关系状态良好，沟通与修复机制健全；
50–64分：存在局部张力，建议每季度进行一次关系复盘对话；
35–49分：多个模块得分偏低，建议进入4–8次伴侣咨询疗程；
35分以下：关系系统存在显著风险，建议尽快预约专业评估。
04.使用规范
1. 知情同意： 填写前双方须签署《知情同意书》，明确问卷结果仅用于咨询服务，不对外披露。
2. 独立性原则： 每份问卷由一人独立完成，耗时约15–20分钟；双人问卷须在同一时段（±2小时）内完成，确保情境一致性。
3. 解读主体： 问卷结果由持证心理咨询师或婚姻家庭治疗师（需持有国家二级及以上心理咨询师证书或等效资质）进行解读，不得由来访者自行对照打分得出结论。
4. 周期建议： 首次评估在咨询第1次完成；疗程中每4次复测一次；疗程结束后第3个月、第6个月各复测一次作为效果跟踪。
5. 保密与存储： 原始答卷按来访者档案编号归档，电子版本须加密存储，保存期限不低于咨询结束之日起5年。
Q1：问卷能否替代专业诊断？
不能。本问卷为关系功能评估工具，不等同于临床心理诊断。若单一方存在人格障碍、重大情绪障碍或疑似受虐情境，须优先转介精神科或危机干预通道。
Q2：一方拒绝填写怎么办？
咨询师应单独与参与方工作，将"对方参与度"本身作为咨询议题处理，不得强制或施压。连续两次咨询对方仍拒绝参与，需重新评估咨询方案的可行性。
Q3：题目是否可增删？
不建议在非研究场景下修改题目。若用于学术研究，须按《心理学研究伦理》申请伦理审查，并在信效度检验后使用修改版本。
Q4：得分低是否意味着关系"不健康"？
低分提示需要关注与干预，但并非对关系质量的终局判定。须结合访谈、行为观察及时间线变化综合判断，避免单次问卷的"标签化"解读。
